にいがた健康企業宣言  申し込みフォームにいがた健康企業宣言 申し込みフォーム

※受付完了後、確認のメールが送信されます。ドメイン指定メール受信可否設定をしている方は、「bsn-niigata.co.jp」を受信できるように設定してください。
*印のついている項目は必須項目です。
企業名必須*
郵便番号必須*
 入力例) 999-9999 ※ハイフン含む半角数字
所在住所必須*
電話番号必須*
 入力例) 000-0000-0000 ※ハイフン含む半角数字
FAX番号
 入力例) 000-0000-0000 ※ハイフン含む半角数字
代表者名必須*
業種必須*
従業員数必須*
申込担当者名必須*
メールアドレス必須*
 入力例) aaaa@test.com
確認用:
会社ホームページURL
取組内容(100文字程度)必須*
個人情報保護方針への同意チェック必須*
 個人情報保護方針に同意する
※応募者から提出のあった情報については、当該事業の展開に必要とされる場合に限り、主催者が使用することをご了承ください、
※ご応募前に必ず『BSN新潟放送ホームページ個人情報について』をお読みください。